Informacion
de contacto
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| Nombre
y Apellido: |
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| Direccion
Email: |
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| Calle: |
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| Ciudad: |
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| Estado
/ Provincia: |
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| Codigo
Postal (Zip): |
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| Pais: |
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| Telefono
de casa con codigo de area: |
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| Telefono
de oficina con codigo de area: |
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| Numero
de fax con codigo de area: |
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Informacion
medica
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| Fecha
de nacimiento (Mes/Dia/Año): |
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| Altura: |
Peso: |
| Sexo: |
Hombre
Mujer |
Condicion
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Cual
es su condicion principal?
Por favor elija solo una. |
Sudoracion de
Manos
Ruborizacion
Facial
Sudoracion
Facial
Sudoracion Axilar
Sudoracion de Pies |
Cuales
son sus condiciones segundarias?
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Sudoracion de Manos
Ruborizacion
Facial
Sudoracion
Facial
Sudoracion
Axilar
Sudoracion
de Pies |
Otra
Informacion
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| Profesion: |
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| Indique
como su condicion affecta su vida
profesional / personal:
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| Como
conocio a Surgical Team? |
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Ubicacion
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| Cual
es la ubicacion que prefiere? |
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Seguro de
Salud y Financiamiento: Solo para
residentes de USA
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| Tipo
de Seguro de Salud? |
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Su
informacion quedara confidencial.
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